Qué es y Cómo se Redacta un Informe Médico

Un informe médico es un documento redactado por el tratante que incluye datos de la historia médica del paciente, y es útil para detallar la condición médica ante terceros tales como los entes legales, financiadores de salud, u otros especialistas. Estos datos son necesarios e importantes para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de tu paciente.

En dicho documento se describe el proceso de enfermedad por el cual pasa tu paciente y se registran el motivo de la consulta, los resultados de las pruebas de laboratorio, imagenología (si es el caso), conjuntamente con los antecedentes de salud del paciente.

También, hay que considerar la importancia desde el punto de vista científico y legal. Por un lado, los informes médicos aportan datos necesarios para estudios clínicos y epidemiológicos, y por otro, según haga falta, son necesarios para procesos judiciales.

El alcance legal de la data que registra el médico se evidencia cuando incluye lesiones por algún accidente de trabajo, automovilístico o de otra índole que pudiera incurrir en demanda ante la ley, o cuando haga falta para solicitar compensación ante las aseguradoras.

Por lo tanto, no se debe dar por sentado lo necesario de contar con un documento médico que exponga la situación de salud de tu paciente de manera veraz, clara y precisa.

Cómo se redacta un informe médico

Cuando alguien manifiesta un malestar físico o emocional, enseguida surge la preocupación tanto en el paciente como en su entorno más próximo, su familia. Todos ellos necesitan respuestas concretas, sobre todo si los síntomas empeoran. 

Por lo tanto, acudir a la consulta médica será el comienzo de un viaje que en la mayoría de los casos suele ser corto, ya que se resuelve con una evaluación física general y  algunas pruebas de laboratorio que permiten encontrar el diagnóstico correcto.

Sin embargo, hay un paso que nunca debe faltar y es la elaboración de un informe médico por parte del tratante. 

Teniendo en cuenta que dicho registro no solo lo lee el médico tratante, sino también el paciente, su familia, y si es el caso, las autoridades, el mismo debe cumplir con ciertas pautas.

Para empezar, este documento debe incluir los datos personales de tu paciente, tales como: fecha de nacimiento, documento de identidad, registro de los síntomas, resultados de la evaluación física, pruebas de laboratorio e imagenología (si aplica).

Este documento debe ser redactado de forma veraz, clara, precisa, y legible. Tu paciente y su familia quieren y necesitan entender el informe que tú les entregues o envíes.

Debes considerar que el común de las personas no entiende términos médicos y menos cuando están nerviosas a causa de su problema de salud, de allí que, la simbología, las abreviaturas y las siglas deben estar explicadas para que tu paciente las entienda.

Después de escribir el Informe Médico, debes tomarte el tiempo necesario para explicárselo al paciente y a su cuidador.

De igual manera, para evitar confusiones por parte de tu paciente y su familia debes cuidar la caligrafía, la ortografía y la semántica. Si así lo haces, tú paciente y su familia te lo agradecerán.

Secciones de un informe médico

De manera general, cuando vayas a estructurar un informe médico, este debe tener las siguientes secciones: 

• datos de identificación de tu paciente
• documento de identidad
• fecha de la consulta
• datos del centro de salud
• motivo de la consulta
• antecedentes de salud del paciente
• intervenciones quirúrgicas
• evaluación física
• laboratorios
• diagnóstico 
• tratamiento.

Ejemplos de informe médico en Chile

Los informes médicos pueden variar de país a país. Veamos a continuación dos ejemplos de cómo es un informe médico en Chile.

Ejemplo número 1

El primer ejemplo consta de una sola hoja. En la parte superior derecha, se registra la fecha y a la izquierda el logo de la institución.

El título “Informe Médico” está centrado y entre paréntesis la recomendación de escribir con letra de imprenta, legible y llenar todos los campos.

Como apartado número uno se indica escribir el nombre del trabajador y debajo de esa línea el número del Registro Único Tributario (RUT, para Chile).

En el apartado número dos, se registran el Diagnóstico(s) y las fechas respectivas en las cuales se realizaron.

Ahora, en el número tres, se detalla con brevedad una historia con fundamentos clínicos o de laboratorio y/o de imagenología en que se basa el diagnóstico.

Seguidamente, en el número cuatro se detalla la evolución, tratamientos médicos y/o quirúrgicos efectuados con anterioridad, así como la fecha de la operación si procede, y los resultados obtenidos.

En el número cinco se anotan el pronóstico de la enfermedad desde el punto de vista laboral y fecha probable de alta. También, se indica si es recuperable (en relación con el trabajo que realizaba previo al uso de la licencia médica).

En el caso anterior, si la respuesta es sí, se debe responder la pregunta: ¿en cuánto tiempo estimado el paciente puede volver a trabajar?; si la respuesta es no, debe responder la pregunta: ¿debe iniciar trámite de invalidez? 

En el apartado número seis, se escriben las conclusiones y otros comentarios.

Y en el número siete, se colocan los datos del médico tratante: su nombre, correo electrónico, dirección de la consulta o institución a la cual pertenece, su especialidad y número de teléfono.  

Finalmente, en la parte inferior derecha el médico escribe su firma y estampa el timbre de médico tratante.

Ejemplo número 2

El segundo ejemplo consta de dos hojas, a la derecha lleva la identificación del documento como informe médico e indica el número de hojas, a la izquierda se ubica el logo de la institución aseguradora, y por debajo de este, el nombre “Informe Médico”.

Los apartados, son los siguientes: nombre del asegurado, RUT, número propuesta, diagnóstico, fecha de diagnóstico, fecha de primeros síntomas.

Por debajo de estos datos continúan recuadros que deben ser llenados por el tratante, uno debajo del otro, cada uno contiene indicaciones, las cuales son las siguientes: describa los exámenes realizados que fundamentan el diagnóstico y sus resultados, describa el tratamiento realizado, dosis diaria, duración y resultado final de este, fecha de último control médico y al lado último control médico: exámenes practicados y resultados.

A continuación, se pide definir la condición actual del paciente y se da a escoger entre tres opciones: se encuentra de alta sin tratamiento actual, se encuentra en control regular con o sin tratamiento, o se encuentra en tratamiento pero sin control regular.

Al lado derecho del recuadro descrito en el párrafo anterior se solicitan otras observaciones de la condición actual de su paciente.

En la segunda hoja están alineados cuatro apartados, allí se plantean las siguientes preguntas:

• ¿Ha requerido hospitalización por éste u otro diagnóstico? ¿Cuál y por qué?
• ¿Conoce usted si padece de alguna otra enfermedad o está tomando algún otro medicamento? ¿Cuál y por qué?
• ¿Sabe usted si será sometido a alguna cirugía próximamente? ¿Por cuál diagnóstico?
• ¿Su paciente tiene riesgo de incapacidad por esta enfermedad?

Para terminar, se deben registrar el peso y la talla del paciente. En la parte final del documento, en los últimos recuadros se escribe el nombre del médico, RUT, el número de ICM, dirección de su consulta, número de teléfono, firma y timbre del médico tratante y fecha del informe.

Conoce PEGASI: software de gestión médica integral

En este punto es el momento de presentarte PEGASI, nuestro software de gestión médica y oncológico.

 PEGASI integra la data relacionada con tu paciente en su historia clínica digital. Esto reduce considerablemente el tiempo que transcurre desde que el paciente entra a tu consulta hasta el tratamiento, tanto para pacientes oncológicos como en general.

Contar con una historia clínica centralizada, te permitirá escribir informes médicos de calidad más rápido.

Además, PEGASI registra cada una de las pruebas clínicas con sus respectivos resultados, citas, admisión a centros de atención de salud, diagnóstico, seguimiento presencial o virtual, egreso del centro de salud y  gestiona su traslado interinstitucional.

Al poner toda esta información de manera centralizada y actualizada en tiempo real en manos del médico tratante, le permite elaborar Informes Médicos que cumplan con todos los requerimientos. 

En conclusión

Al hablar del Informe Médico, queda claro que es un documento muy importante y necesario tanto para el paciente y su familia como para el médico tratante. Por eso, su redacción debe sustentarse sobre la veracidad, la claridad y la precisión.

Con PEGASI, la tarea de producir Registros Médicos e Informes de calidad se agiliza sobremanera, gracias a su novedosa característica de digitalización del Historial Clínico del paciente, que permite encontrar fácilmente toda la información necesaria.

Contáctanos para más información.