En notable la importancia de los informes médicos de derivación. Al llegar por primera vez a consulta, tanto el médico como el paciente desean que se logre un diagnóstico rápido y un plan de tratamiento efectivo. Sin embargo, es común que debido a comorbilidades y otros factores, la llegada a esa meta se alargue.
¿Qué puede hacer un médico al encontrarse en esta situación? ¿Cómo puede asegurarse de ofrecerle el mejor cuidado posible a su paciente?
El primer paso, por lo común es solicitar otros estudios; así se cuenta con más información que permita descartar o confirmar la sospecha diagnóstica.
Con frecuencia, un segundo paso es que el tratante tome la decisión de remitir a su paciente a otro especialista. Para hacer esto el tratante usa una herramienta fundamental: el informe de derivación al médico.
En este artículo aprenderás más sobre la importancia de estos informes y sus elementos más relevantes.
Qué son los informes médicos de derivación
El informe médico de derivación es también conocido como referencia médica o interconsulta. Es un documento escrito por el médico tratante en el cual se describe el conjunto de síntomas que reporta un paciente en la consulta médica, así como su impresión diagnóstica.
También se incluyen diagnósticos previos, medicamentos en uso y las pruebas de laboratorio realizadas para que el médico pueda atender el caso de manera efectiva.
Este documento en particular está dirigido de manera específica o genérica a otro profesional de la salud. El objetivo es canalizar al paciente hacia el especialista que puede realizar el diagnóstico e instaurar el plan de tratamiento al paciente.
Cuando el tratante decide que el paciente debe ser evaluado por otro profesional de la salud, reconoce la complejidad de la situación médica de su paciente. Entonces, busca garantizar un equipo de atención adaptado a las necesidades del mismo.
La importancia de los informes médicos de derivación
Frecuentemente el paciente presenta un cuadro de enfermedad que requiere la colaboración de varios especialistas; el éxito de esa cooperación dependerá en gran manera de la buena comunicación entre el equipo médico y el paciente.
Es aquí donde el informe médico de derivación o de referencia médica cobra mucho valor. Actúa para darle un feliz término al proceso de atención médica del paciente.
Este documento le suministrará al tratante que recibirá al paciente, datos imprescindibles. Hablamos por ejemplo de sus resultados de laboratorio, síntomas, diagnósticos anteriores, impresión diagnóstica y tratamientos cumplidos, entre otros.
Los informes de derivación al médico son vitales en el caso de los pacientes oncológicos, pues permiten abordar el tratamiento de la enfermedad de manera más integral.
Gracias a toda esta información, el médico que recibe dicho informe tiene las bases necesarias para tomar decisiones acertadas. Esto evita reprocesos y pérdida de tiempo, redundando en el bienestar y salud del paciente.
Además, las notas de referencia fomentan el intercambio de conocimientos y prácticas médicas. Igualmente, fomenta la comunicación regular dentro del equipo de atención al paciente, creando vínculos que benefician incluso a futuros pacientes.
Sucede que los tratantes logran crear una comunicación abierta y coordinada entre los diferentes especialistas que deberían ver a un paciente. Así es más fácil atenderlo y enfocarse en mejorar su calidad de vida.
El estar dispuesto y enfocado en lograr esto cobra mayor relevancia cuando se trata a:
- pacientes oncológicos;
- pacientes con cuadros de salud complicados que todavía no tienen diagnósticos; y
- aquellos que sufren de enfermedades crónicas.
5 puntos imprescindibles para informes médicos de derivación
Cuando es necesario que un tratante redacte un informe para una interconsulta debe asegurarse de que el documento cumpla con ciertos estándares.
El cumplir con dichos estándares ayuda a que el médico que recibe el informe tenga las herramientas que necesita para prestarle la ayuda al paciente. Por eso es bueno que veamos algunos puntos imprescindibles para un buen informe médico de derivación.
1. Propósito y objetivos del informe
El propósito del informe es presentar suficiente información para que el médico especialista pueda corroborar o descartar un diagnóstico, o decidir qué pruebas hacen falta para lograrlo. Finalmente, se procede a la instauración del tratamiento adecuado para garantizar la restauración de la salud del paciente.
Entre los objetivos generales del informe de referencia médica están:
- Derivar al paciente hacia el especialista acertado.
- Informar la razón por la cual lo está derivando y el plan de tratamiento indicado.
- Propiciar la colaboración y comunicación entre el personal de salud de los diferentes niveles de atención.
Se espera que el especialista pueda unir su experticia con base en la información que el informe hace disponible para brindarle al paciente una atención médica que esté a la altura de sus necesidades.
2. Estructura y formato simple
En el caso del informe para una interconsulta, aunque su formato puede ser simple o más estructurado, siempre es preferible mantener una estructura sencilla.
El tener un formato sencillo propicia la especificación, la economía de recursos y la objetividad en la redacción del informe. Estos aspectos simplifican el proceso de análisis para el médico que recibe el documento y le ahorran tiempo.
Todo esto hace que sea más fácil para el tratante concentrarse en los aspectos más importantes del caso que se está remitiendo. Así, los datos que compartirá con el médico consultado serán los significativos para integrar un diagnóstico o establecer un plan de tratamiento.
Ello hace que sea más fácil para el tratante concentrarse en los aspectos clínicamente relevantes del paciente que se está remitiendo.
3. Información relevante y completa
Los informes de interconsultas médicas deben contener el nombre e información de contacto del médico que refiere, nombre, fecha de nacimiento y dirección del paciente, así como el diagnóstico y el historial de tratamiento del paciente.
Además de los datos personales, antecedentes de enfermedades e intervenciones quirúrgicas, se debe incluir la evaluación física, los resultados de pruebas de laboratorio o imagenología.
El tratante que refiere también debe incluir sus impresiones diagnósticas acerca del paciente y de su enfermedad o síntomas manifestados. Al registrar esta información debe hacerlo de manera detallada y ordenada.
Hacerlo así le facilitará el trabajo al médico especialista, y lo ayudará a proveer una atención de calidad al paciente.
4. Confidencialidad del informe
La confidencialidad en la relación médico-paciente se refiere al derecho que tiene el paciente de que la información compartida sea conservada de manera confidencial durante su traspaso a través de los niveles de atención.
La confidencialidad trasciende la conversación entre el paciente y su médico. Atañe a todo lo que queda por escrito y guardado en archivos físicos y digitales. Estos archivos también deben respetarse y salvaguardarse.
Al elegir un software para digitalizar las historias clínicas es imprescindible evaluar el nivel de seguridad de datos que ofrece cada opción antes de elegir.
En lo relacionado con el informe de derivación médica, el personal de salud está en la obligación de cumplir con el principio de confidencialidad, al tratar con la información revelada en el mismo.
5. Historia clínica del paciente
Como quinto elemento que debe formar parte del informe de derivación al médico se encuentra la historia clínica del paciente.
Es un documento médico-legal, contiene una compilación ordenada y cronológica de las visitas del paciente al centro asistencial, así como las observaciones de cada consulta.
La historia clínica debe ser guardada de manera centralizada, aunque a veces se lleva en papel. En la actualidad lo usual es que se almacene de forma digital, lo cual tiene muchísimas ventajas.
Entre ellas están:
- Agilizar los procesos de consulta.
- Evitar la pérdida de información.
- Mantener la data del paciente actualizada.
- Posibilidad de que la información pueda ser compartida por los diferentes niveles de atención. De esta manera, los médicos tratantes tienen acceso a esta; podrán documentar en un mismo lugar las consultas, procedimientos, análisis, pruebas y diagnósticos realizados. La historia clínica sigue el recorrido del paciente a través del sistema de salud.
Sin duda, la historia clínica añade peso al informe y le otorga al equipo médico datos valiosos acerca del paciente, facultándolos para llegar a un diagnóstico certero.
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Un aspecto sobresaliente del software médico PEGASI es que permite a todos los miembros de un equipo médico obtener acceso seguro; además, se centralizan los reportes e informes médicos de un paciente.
Además, con PEGASI el tratante puede programar de forma inmediata interconsultas con sus respectivos informes de derivación al médico de una manera segura, sencilla y amigable.
Todo esto facilita el trabajo de los profesionales de salud, optimiza la utilización de los recursos económicos del centro de salud y agiliza la atención médica para todos los pacientes, incluso aquellos con cuadros complejos.
Conclusiones
La digitalización de los procesos de una clínica permite aprovechar mejor los recursos y optimizar los procesos de atención médica. Pero se debe contar con herramientas confiables, actualizadas y seguras, para así garantizar los derechos del paciente.
En PEGASI sabemos esto, por eso nuestro software tiene como uno de sus principios la seguridad de la información manejada, así como proveer herramientas que se adapten a las necesidades de cada centro asistencial que apoyamos.
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