La historia clínica es un documento indispensable en la práctica médica ya que recopila información relevante sobre la salud de un paciente. Por esto, su realización debe ser metódica en la narración de todos los hechos ocurridos. Además, debe incluir las comprobaciones realizadas en la asistencia de un paciente.
En este blog examinaremos los tipos de historia clínica, cada uno diseñado para atender necesidades específicas en distintos entornos de atención médica.Y cómo en cada caso contribuyen al abordaje integral del paciente.
Explicaremos también cómo el software de diagnóstico de PEGASI cubre los diversos aspectos de una historia clínica completa para generar datos fidedignos. Datos que son extremadamente necesarios para la toma de decisiones ,en particular cuando se trata de pacientes oncológicos.
La importancia de la historia clínica
Una buena historia clínica documentará los síntomas, diagnósticos, procedimientos aplicados y evolución de la persona tratada, de manera clara y legible.
Su utilidad será verificada cuando facilite la comunicación entre los diversos profesionales de la salud, colaborando además, con la investigación clínica..
En el caso de Argentina, por ejemplo, la historia clínica seguirá los principios de integridad, unicidad, inviolabilidad y confidencialidad. Así lo establece el Ministerio de Salud del país:
- Principio de integridad. Como registro de elaboración progresiva sumará las indicaciones del médico de cabecera para todo el equipo. Esto incluye plantillas de enfermería, protocolos quirúrgicos, prescripciones nutricionales y prácticas realizadas. Cada ítem debe tener un desglose de autorización y constancias de fecha, firma y sello.
- Principio de unicidad. Tiene carácter único dentro de cada establecimiento e identifica al paciente por medio de una clave uniforme.
- Principio de inviolabilidad. Los titulares de consultorios tienen a cargo la custodia y son depositarios de ella.
- Principio de confidencialidad. Los centros y profesionales de la salud deben adoptar las medidas necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan al contenido de la historia clínica
Tipos de Historia Clínica
Como documento médico por excelencia, pueden distinguirse seis tipos de historias clínicas de acuerdo al momento de la consulta médica. Cada uno de estos expedientes debería reflejar las decisiones clínicas tomadas por el equipo médico y el resultado de las mismas.
QUOTE: Existen al menos 6 tipos de historias clínicas que registran el estado de salud de un paciente en diversos momentos de atención médica. Esto abarca desde la visita al consultorio hasta la internación hospitalaria por emergencias, o urgencias.
1. Historia clínica de emergencia o Parte de urgencias
Este tipo de historia clínica se utiliza en situaciones de emergencia, en las cuales el tiempo es crucial.
Contiene información básica sobre el paciente y sus antecedentes médicos relevantes; además, los detalles de la atención de emergencia recibida: estado de cómo llega el paciente, el suministro de medicación para estabilizar, intervenciones realizadas hasta sacarlo del riesgo de muerte y el destino del paciente una vez estabilizada su condición.
2. Historia clínica de consulta
En este caso se registran los motivos de consulta del paciente, sus datos demográficos generales,los antecedentes médicos, el examen físico realizado y el tratamiento prescrito.Servirá para evaluar los resultados obtenidos y como referencia para futuros casos similares.
3. Historia clínica de hospitalización
Su estructura está organizada para asentar el estado de salud al momento del ingreso del paciente, ya sea de forma programada o desde la Emergencia.
En este sentido, además de la enfermedad actual o de ingreso, será registrada la evolución periódica del paciente durante su hospitalización: signos vitales; seguimiento de sus condiciones clínicas; análisis de su cuadro clínico; estudios complementarios solicitados y realizados; recomendaciones de seguimiento luego del alta hospitalaria y finalizando con la epicrisis.
4. Historia clínica domiciliaria
Permite documentar los datos relevantes sobre la salud del paciente en su entorno hogareño. Incluye los síntomas, los tratamientos administrados y las recomendaciones específicas para su cuidado en casa.
Es particularmente útil cuando se trata de médicos de familia que recorren un lugar geográfico determinado, ofreciendo así un panorama epidemiológico
5. Historia clínica de atención prehospitalaria o en ambulancia
Otro tipo de historia clínica es la que se da en situaciones de atención médica que presenta algún tipo de emergencia, recibiendo la primera atención fuera del hospital; en tal sentido, la historia clínica de atención en ambulancia es vital.
Este documento registra los datos del paciente , los signos vitales, los procedimientos de emergencia realizados durante el traslado, los medicamentos administrados y la condición clínica con la cual llega al hospital.
6. Historia clínica por especialidad médica
En algunas ocasiones, se pueden requerir historias clínicas especializadas por áreas médicas específicas, como cardiología, ginecología, oncología, entre otras.
Estas se enfocan en recopilar información más detallada sobre determinados órganos y funciones, por lo que difieren ligeramente de los otros tipos de historias
7. Registro de información de forma electrónica
La historia clínica puede ser registrada en formato tradicional, en papel, o en formato electrónico, a través de sistemas informáticos. La historia clínica electrónica permite un acceso más rápido a la información, facilita la interoperabilidad entre diferentes servicios médicos y mejora la gestión y la seguridad de los datos.
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Una buena historia clínica será clara, legible, completa y respetará la estructura de acuerdo al tipo de consulta médica que esté realizando el paciente en ese momento. Además, debe respetar los principios de unicidad, integridad, confidencialidad.
Conoce PEGASI: Software de Gestión de Historias Clínicas
El software de gestión de todos los tipos de historias clínicas de PEGASI tiene un panel de trabajo que permite consignar el trayecto del paciente. Esto funciona así desde su primera consulta, pasando por la hospitalización y posterior seguimiento pre y post alta médica.
Por eso, este software permite un manejo demográfico del paciente, en operaciones como citas, registro, admisión, egreso de la institución de salud y traslado interinstitucional.
Asimismo, este software permite registrar una historia clínica digital, desarrollada para cada especialista en el marco de una historia centralizada.
Otras de sus ventajas se pueden resumir en:
- estadísticas clínicas y análisis de datos para la creación de protocolos personalizados e inteligencia de negocios (BI) derivada de la información contenida en la base de datos del cliente
- espacios de atención presencial y virtual al paciente
- gestión integral del paciente admitido
- registro clínico electrónico oncológico con alcance hospitalario
- herramientas de apoyo diagnóstico avanzadas
- estadísticas clínicas multifactoriales
- gestión integrada de muestras y resultados para estudios paraclínicos
Otra de las herramientas incorporadas al panel de control está centrada en la teleconsulta. Esta facilita el contacto con el paciente de manera segura, al realizarse desde cualquier tipo de dispositivo sin costo adicional.
En este caso, es posible priorizar la atención de los pacientes de acuerdo a su evolución. También se puede registrar en tiempo real la consulta con el formato adaptado a la especialidad oncológica; además, se deja constancia de las prescripciones realizadas con los sellos y firmas digitales correspondientes.
Podrá almacenar todos los estudios por imágenes y análisis paraclínicos, obteniendo estadísticas resultantes del seguimiento del caso.
En el mismo software de diagnóstico de PEGASI están incluidos elementos de inteligencia artificial. Esto implica que el profesional de la salud puede transcribir de voz a texto la historia clínica, con el auxilio de un diccionario médico.
Puede generar planillas con un formato de pre-relleno, por ejemplo, de la muestra recibida. Esto, con la consiguiente generación lógica de estudios complementarios y entrega de resultados.
Por supuesto que todo esto puede ser ajustado dependiendo de si los resultados son negativos o positivos o están fuera de los umbrales esperados.
Y como servicio adicional los documentos generados pueden ser notificados por correo, mensaje de texto o de WhatsApp o una combinación de métodos.
Conclusiones
Cada tipo de historia clínica debe describir de forma completa quién es la persona que está padeciendo una enfermedad como el cáncer, lo cual repercutirá en su propio beneficio.
Además, una buena historia clínica mostrará la efectividad de los diversos abordajes terapéuticos. Al mismo tiempo brindará información precisa sobre cómo va la curva de la productividad de la unidad sanitaria.
Por esto, desde PEGASI pensamos en un software para que el equipo médico gestione todos los aspectos de un plan de tratamiento oncológico en el menor tiempo posible.
No dude en consultarnos para agendar una visita a su clínica y ofrecerle una demostración gratuita de cómo funciona el sistema PEGASI.
Podrá comprobar que la transformación digital que está buscando está a un click de distancia.
Excelente información! Me ha parecido muy interesante aprender sobre los diferentes tipos de historia clínica y cómo pueden ayudar a mejorar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer. ¡Gracias por compartir!